① 大麻草研究栽培者免許申請書(省令別記第1 号様式)

大麻草研究栽培者免許申請書
(省令別記第1 号様式)
※栽培地の数、位置及び面積については、複数の栽培地がある場合には栽培地ごとにその位置と面積を追加して記載してください。
- 位置は、栽培地の登記事項証明書のほか、全体の区域が分色するなどして分かるようにしてください。
- 面積は、アール換算で算出してください。
※ 「業務管理体制」の欄には不正流通、濫用防止等の観点から
- 業務上大麻を取り扱う事務所の所在地、名称
- 大麻草研究栽培者及び補助者の氏名や業務上の役割
- 盗難防止対策及び滅失等の事故が生じた場合の対応
② 略歴書・本人確認書類
㋐略歴を記載した書類、㋑住民票の写し、㋒公の機関が発行した身分証明書若しくは資格証明書で写真を貼り付けたもの又はその他地方厚生局長がこれらに準ずるものとして特に認めるもの
※ 身分証明書又は資格証明書には、以下のようなものがあります。このほかの書類等を提出しようとするときは、申請先の地方厚生局麻薬取締部にご相談ください。
・ マイナンバーカード
・ 運転免許証
・ 旅券(パスポート)
・ 官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの)
③ 医師の診断書
免許を受けようとする者が精神の機能の障害又は麻薬中毒者であるかないかに関する医師の診断書(別記様式1)
④ 宣誓書
免許を受けようとする者が現行法第5条第2項に規定する欠格事由に該当しない旨の宣誓書(氏名部分は自署してください。)
(別記様式2)
⑤ 栽培地の登記事項証明書
⑥ 栽培地の区域を示す図面
栽培地全体が分かる図面に、栽培地とする部分に網掛けや着色するなどして区域が分かるようにして
ください。
⑦ 土地の使用権限の証明書類
栽培地が自己の所有でないときは、その所有者の同意書、賃貸借契約書の写し等(免許を受けようとする者が栽培地を使用することができることを証明する書類です。)
⑧ 現行免許証
免許を受けようとする者が現に現行法第2条第3項の大麻草栽培者である場合は、当該免許証の写し
⑨ 研究計画書
⑩ 業務上大麻を取り扱う事務所の位置及び構造を示す図面及び写真
業務上大麻を取り扱う事務所とは、大麻の保管施設等をいいます。また、事務所内に事務作業スペースを設ける場合は、保管施設と明確に分離してください。